Оперативное лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (грыжа ПОД, грыжа пищевода) возникает, если через пищеводное отверстие диафрагмы (отверстие, через которое пищевод из грудной полости проникает в брюшную) брюшная часть пищевода, часть желудка или брюшная часть пищевода вместе с частью желудка смещается в грудную полость. Иногда через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться и другие органы, расположенные в полости живота.

Причиной диафрагмальной грыжи бывает повышенная эластичность тканей ограничивающих пищеводное отверстие диафрагмы, связки между диафрагмой и пищеводом, одной из ножек диафрагмы. Повышенная эластичность отверстия диафрагмы может быть врожденной. Иногда встречается аномалия развития — так называемый «короткий пищевод с грудным желудком», но чаще грыжа возникает в течение жизни пациента под воздействием условий, способствующих повышению внутрибрюшного давления. Это тяжелый физический труд, ожирение, асцит (накопление жидкости в брюшной полости), эндокринные заболевания. Иногда к грыже пищеводного отверстия диафрагмы приводит беременность. Имеет значение ослабление и истончение связок и соединительной ткани с возрастом.

В начале заболевания смещение органов полости живота в грудную полость возникает периодически, под воздействием физических нагрузок, кашля, рвоты, переедания и т.д. Затем такое выпадение становится более частым или постоянным.

Чаще всего встречается грыжа аксиальная или скользящая. При этом в пищеводное отверстие диафрагмы выпадает брюшная часть пищевода или конечный отдел пищевода с частью желудка.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут не проявляться жалобами, если нижний сфинктер пищевода функционирует нормально. Но, часто, при этом состоянии функция сфинктера нарушается и возникает желудочно-пищеводный рефлюкс — заброс содержимого желудка в пищевод. С течением времени под воздействием агрессивного желудочного содержимого возникает воспалительный процесс в нижнем отделе пищевода — эзофагит. У пациента появляются жалобы на изжогу после еды, усиливающуюся в горизонтальном положении, при физических усилиях. Возникают боли после еды.Боли могут иметь различный характер, отдавать в грудину, в область сердца, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Иногда боли могут возникать только в определенном положении тела.

Если в грудную полость выходит часть желудка, такая грыжа называется параэзофагеальной (околопищеводной). При этой грыже боли возникают чаще, отдают в нижнюю часть грудины, плечо, левую руку и, иногда, напоминают боли, возникающие при стенокардии. Эти боли часто начинаются в положении лежа на спине. Пациент может жаловаться на вздутие желудка, ощущение инородного тела в верхней части живота.

Среди всех грыж ПОД аксиальная встречается в 98,6-99,3% случаев. Параэзофагеальные грыжи и «врожденный короткий пищевод» составляют 0,4-1,4% и 0,3% случаев соответственно

Осложнением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего бывает рефлюкс-эзофагит, но может развиться пептическая язва пищевода, при длительном течении которой в свою очередь может произойти рубцовый стеноз (сужение) пищевода. Встречаются острое и хроническое кровотечение из пищевода, перфорация пищевода или ущемление грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы. Возникновение рака пищевода.

Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы устанавливают при рентгеновском исследовании. Часто бывает достаточно обычной рентгеноскопии пищевода и желудка при помощи контрастирования барием. Для уточнения диагноза проводят эзофагогасроскопию.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Назначается диета с дробным питанием небольшими порциями, лечение запоров. Обязательно используется лечебная физкультура. Выполнение определенных упражнений позволяет избежать смещения желудка. Применяются препараты для уменьшения желудочной секреции и снижения кислотной агрессивности желудочного содержимого, нормализации дискинезий желудочно-кишечного тракта. В случае неэффективности проводимой консервативной терапии возникает необходимость в оперативном лечении.

Оперативное вмешательство при грыжах ПОД показано при безуспешности адекватно проводимых неоднократных курсов медикаментозного лечения в условиях специализированного стационара, при лечении больших грыж, сопровождающихся выраженной дисфагией или регургитацией в сочетании с аспирационной пневмонией, при сочетании грыж с пептическим рефлюкс-эзофагитом, не поддающимся консервативным лечебным мероприятиям, при частых кровотечениях, пептической стриктуре пищевода.

Противопоказаниями к хирургическому лечению грыж ПОД являются различные серьезные сопутствующие заболевания, способные вызвать опасные для жизни осложнения в послеоперационном периоде. При определении показаний и противопоказаний к хирургическому лечению грыж ПОД следует исходить из того, чтобы риск выполнения оперативного вмешательства не превышал риск основного заболевания.

Из большого числа различных методов хирургического лечения скользящих грыж ПОД наибольшее распространение получили:

  • операции, направленные на ушивание грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки (крурорафия),
  • фиксацию желудка в брюшной полости (различные варианты гастропексии), восстановление острого угла Гиса,
  • предотвращение или ликвидацию желудочно-пищеводного рефлюкса (фундо-пликация).

Сейчас мы делаем эту операцию лапароскопически, то есть без разреза. Делается 5 проколов передней брюшной стенки водятся специальные инструменты и видеокамера и выполняется операция. Преимущества этой методики в значительно меньшей травматичности, пациент встает на 1 сутки а на 4-5 выписывается домой.